Fuente: medscape.com

 

Los expertos en cáncer que analizan los avances de los últimos 12 meses consideraron a la inmunoterapia mediante células T con receptor de antígeno quimérico (CAR) como el avance más importante del año.[1]

El anuncio se informó en Clinical Cancer Advances 2018, el informe anual de la American Society of Cinical Oncology (ASCO) en el que un equipo de expertos en cáncer revisó los desarrollos desde noviembre de 2016 hasta octubre de 2017.

En el transcurso de ese año, la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos aprobó 31 nuevas terapias para más de 16 tipos de cáncer.

El avance del año por la ASCO fue para la primera terapia de células T con receptor de antígeno quimérico aprobada para la leucemia linfoblástica aguda, tisagenlecleucel.

Según el informe este producto fue el pionero en dos categorías, la primera inmunoterapia de células adoptivas y la primera terapia genética para el cáncer aprobada por la FDA.

“Aun más importante que el significado histórico de este logro, es la necesidad médica que esta nueva terapia única está lista para llenar”, escriben los autores.

“Tisagenlecleucel puede ser el primer tratamiento que realmente cambie el pronóstico de la leucemia linfoblástica aguda pediátrica recurrente, uno de los cánceres más comunes en los niños”, escriben. “En un ensayo clínico, en cuatro de cinco pacientes, el cáncer entró en remisión después del tratamiento”.

Esto representa uno de los avances más notables en el tratamiento del cáncer pediátrico de la última década.

Este producto “puede erradicar la recaída en pacientes pediátricos con leucemia linfoblástica aguda. Esto representa uno de los avances más notables en el tratamiento del cáncer pediátrico de la última década y podría cambiar drásticamente los paradigmas de tratamiento para esta enfermedad”, dicen con entusiasmo los autores del informe.

El informe señala que una segunda terapia basada en células T con CAR, axicabtagene ciloleucel, fue aprobada para tratar a adultos con ciertos tipos de linfoma. Hay más en desarrollo que se dirigen a otras neoplasias malignas hematológicas, incluido el mieloma múltiple.

“La terapia con células T con receptor de antígeno quimérico representa una innovación emocionante que tiene el potencial de transformar la atención del cáncer”, dice el informe. Sin embargo, “también plantea el problema actual del costo y nos recuerda que, como comunidad, debemos encontrar soluciones que aseguren que cada paciente con cáncer tenga acceso a la atención que necesita”.

Como se reportó anteriormente por Medscape Noticias Médicas, las terapias de células T con receptor de antígeno quimérico conllevan un precio astronómico (tisagenlecleucel tiene un precio de $475.000,00 USD y axicabtagene ciloleucel de $373.000,00 USD) y ha habido problemas para acordar los rembolsos.

Primera terapia agnóstica tumoral

Otro hito destacado en el informe es la primera terapia agnóstica tumoral, un tratamiento basado únicamente en la composición genética del cáncer de una persona, en lugar del tipo de cáncer o su ubicación en el cuerpo. Esta fue la inmunoterapia pembrolizumab, que recibió una aprobación acelerada por la FDA para su uso en cualquier tipo de tumor sólido en adultos y niños que tienen una deficiencia en la reparación de los errores de emparejamiento o una alta inestabilidad microsatélite.

El agente bajo investigación larotrectinib utiliza el mismo enfoque para atacar una anormalidad genética en muchos cánceres diferentes, pero tiene un modo de acción más preciso. Este medicamento, que actúa sobre la fusión del gen de la cinasa del receptor de tropomiosina (TRK), también parece funcionar en todos los tipos de tumores, tanto en adultos como en niños. Larotrectinib tiene el potencial de convertirse en la primera terapia agnóstica tumoral dirigida, comentan los autores del informe.

El compromiso del paciente supera a los medicamentos

El informe destaca un estudio reciente que mostró que el uso de una herramienta digital para notificar los desenlaces proporcionados por el paciente puede ayudar a aquellos con cáncer avanzado a vivir más tiempo.[2]

La herramienta digital permitió a los pacientes informar sobre sus síntomas en tiempo real y alertó a los médicos si los síntomas empeoraban, lo que a su vez conducía a medidas como la reducción de la dosis de quimioterapia o la administración de cuidados paliativos. Los pacientes con cáncer metastásico que usaron la herramienta mientras recibían quimioterapia vivieron en promedio 5 meses más que aquellos que no usaron la herramienta (31 frente a 26 meses, respectivamente).

“Esta mejora en la sobrevida fue mayor que la asociada con casi todos los medicamentos contra el cáncer que recibieron la aprobación de la FDA en 2016”, señalan los autores del informe.

Una prueba clínica a nivel nacional que utiliza una herramienta actualizada que funciona en computadoras personales y dispositivos móviles ahora está siendo implementada a las prácticas comunitarias en todo Estados Unidos, agregan.

Avances en la terapia del cáncer de pulmón

En el informe se destacan varios avances en el último año para el tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP).

Para el tratamiento de la forma más avanzada de la enfermedad, se aprobaron dos nuevas opciones terapéuticas, la terapia dirigida alectinib, para los tumores positivos para ALK (aproximadamente 5% del total) y la inmunoterapia pembrolizumab, que fue aprobada para su uso en primera línea.

Para la etapa más temprana de la enfermedad, otra inmunoterapia, durvalumab redujo drásticamente el crecimiento del cáncer en pacientes que ya se habían sometido a quimioterapia y radioterapia estándar. Los resultados con durvalumab “marcan el primer avance en años” para el tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado de etapa III, que representa alrededor de un tercio de todos los casos de cáncer de pulmón de células no pequeñas, señala el informe.

“Los inhibidores del punto de control inmunológico han transformado el tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado”, comentan los autores.

Los inhibidores del punto de control inmunológico han transformado el tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado.

Actualmente hay tres inhibidores del punto de control aprobados por la FDA para el cáncer de pulmón de células no pequeñas previamente tratado (nivolumab, pembrolizumab y atezolizumab). Además, el pembrolizumab está aprobado como terapia de inicio para ciertos pacientes.

En ensayos clínicos, los pacientes que recibieron estas inmunoterapias han vivido más tiempo, en promedio, que aquellos que recibieron la quimioterapia estándar. Sin embargo, dado que los inhibidores del punto de control únicamente han sido utilizados en los últimos años, su impacto en la sobrevida a largo plazo aun no se conoce, señala el informe.

A pesar de este calificativo, en el informe de la ASCO estima que se salvarían 250.000 años de vida en los Estados Unidos si todos los pacientes con CPCNP, para quienes los inhibidores del punto de control están actualmente indicados, recibieran el tratamiento. La cantidad promedio de años de vida salvados es de 2,5, pero hasta el 25% de las personas que reciben inhibidores de punto de control como tratamiento inicial y el 10% de quienes los reciben como tratamiento de segunda línea pueden incrementar su sobrevida en más de 5 años después del inicio del tratamiento. (Las estimaciones son del Center for Research and Analytics de la ASCO).

Cambio de paradigma para el cáncer vesical

El cáncer de vejiga es otro tipo de cáncer para el cual la inmunoterapia ha transformado las perspectivas de los pacientes, señala el informe.

El tipo de cáncer vesical más común, el cáncer urotelial, es difícil de tratar en etapas avanzadas. Con la quimioterapia estándar, solo el 5% de los pacientes está vivo 5 años después del diagnóstico, señala.

Después de 30 años de progreso limitado, las perspectivas para estos pacientes ahora están mejorando con la llegada de la inmunoterapia. Para algunos pacientes, la inmunoterapia ofrece una opción de tratamiento donde antes no existía ninguna, y para otros, ofrece la posibilidad de vivir más tiempo con menos efectos adversos relacionados con el tratamiento.

Atezolizumab fue el primer inhibidor del punto de control inmunológico que recibió la aprobación de la FDA para cáncer de vejiga, pero fue seguido rápidamente por otros cuatro: nivolumab, avelumab, pembrolizumab y durvalumab.

Progreso en el glioblastoma

El glioblastoma es uno de los tipos más comunes y mortales de cáncer cerebral en adultos. Con las terapias actuales, menos de 1 de cada 10 pacientes vive 5 años después del diagnóstico, señala el informe. Destaca dos nuevas estrategias que posiblemente mejoren la sobrevida.

El primero es la terapia de campo de tumores en el tratamiento del glioblasoma, que utiliza campos eléctricos de baja intensidad aplicados a través de la piel desde un dispositivo que los pacientes usan continuamente en la cabeza al menos 18 horas al día. Este dispositivo fue aprobado para el tratamiento del glioblastoma en el año 2015, después de que un ensayo clínico mostró una mejoría en la sobrevida. Ese hallazgo ahora ha sido confirmado por resultados a más largo plazo. Este estudio clínico se realizó en pacientes con glioblastoma recién diagnosticado que fueron tratados con cirugía y radioterapia, seguido de quimioterapia con temozolomida. Para los pacientes que usaron el dispositivo de campos para el tratamiento de tumores, la sobrevida promedio fue de 21 meses, frente a 16 meses para los que no lo hicieron, y la tasa de sobrevida a 5 años se duplicó, al 13% con campos para el tratamiento de tumores frente al 5% sin el dispositivo.

El segundo hallazgo es que la adición de temozolomida a un ciclo corto de radioterapia produce una sobrevida más prolongada que la radioterapia sola en pacientes con glioblastoma de edad avanzada (la mediana de la sobrevida fue de 9,3 meses frente a 7,6 meses). La calidad de vida fue similar entre los dos grupos.

Este estudio también confirmó los hallazgos previos que sugieren que un biomarcador genómico, la metilación del gen O-6-metilguanina-ADN metiltransferasa (MGMT), predice mejores resultados para los pacientes con glioblastoma. Entre los pacientes con la metilación del MGMT, la sobrevida promedio con radioterapia más temozolomida fue de 13,5 meses en comparación con 7,7 meses con radioterapia sola.

Avances en el cáncer de mama

Para las mujeres con cáncer de mama relacionado con el gen BRCA, el inhibidor de PARP olaparib demostró ser más eficaz que la quimioterapia en el estudio OlympiAD.[3] La FDA recientemente aprobó el uso de olaparib para el cáncer de mama positivo para BRCA, que representa hasta el 3% de todos los cánceres de mama.

En un estudio clínico, la terapia dual con agentes dirigidos a HER2(pertuzumab más trastuzumab redujo el riesgo de cáncer invasivo, pero el efecto fue modesto, y hubo un incremento en los eventos adversos, como reportó anteriormente Medscape Noticias Médicas.[4] Los autores del informe comentan que “estos hallazgos pueden establecer un nuevo estándar de atención para algunas pacientes con cáncer de mama positivo para ganglios positivos para HER2, y negativo para receptor hormonal, quienes presentan un mayor riesgo de desarrollar un cáncer de mama invasivo”. Las buenas noticias de este estudio, agregan, son que las pacientes con cáncer de mama positivo para HER2 (el grupo de pacientes que solían tener el peor pronóstico) están obteniendo muy buenos resultados con trastuzumab solo.

Varios nuevos estudios respaldaron el tratamiento hormonal prolongado (10 años frente a 5 años) en pacientes con cáncer de mama de alto riesgo. El tratamiento prolongado condujo a una reducción en el riesgo de recidiva y a presentar cáncer en la mama opuesta (pero no mejoró la sobrevida en general). “En conjunto, estos hallazgos apoyan la terapia hormonal más prolongada para las mujeres con cáncer de mama temprano que tienen un mayor riesgo de recurrencia, ya sea por las características del tumor o por otros factores específicos de la paciente. La discusión sobre la duración de la terapia debe tomar en cuenta los efectos adversos que la paciente experimenta al iniciar la terapia, así como las condiciones de salud durante el tratamiento”, comentan los autores.

Progreso en el cáncer de próstata

Para el cáncer de próstata localizado, el año pasado se obtuvieron resultados de varios estudios importantes que ayudarán a “informar la toma de decisiones”, señala el informe.

En el ensayo histórico ProtecT, no hubo diferencia en la sobrevida a 10 años entre los pacientes que recibieron cirugía, radioterapia o vigilancia activa, aunque la vigilancia activa se asoció con un riesgo más alto de empeoramiento del cáncer y metástasis.[5]

Otro estudio a largo plazo, el ensayo PIVOT, encontró que la cirugía no redujo el riesgo de muerte en comparación con la vigilancia activa, pero los hombres que se sometieron a cirugía tuvieron más disfunción sexual e incontinencia urinaria durante el seguimiento de 10 años.[6]

Otros dos estudios proporcionaron detalles sobre los eventos adversos posteriores a los diversos tratamientos y compararon la calidad de vida después de la prostatectomía radical, radioterapia de haz externo y vigilancia activa.[7,8]

“En conjunto, los hallazgos de los ensayos clínicos y de los pacientes del mundo real ayudarán a los médicos a aconsejar mejor a los pacientes sobre los riesgos y beneficios de diversos tratamientos para el cáncer de próstata localizado”, comentan los autores del informe.

Para el cáncer de próstata avanzado, se estableció un nuevo estándar de atención mediante dos grandes ensayos clínicos, conocidos como LATITUDE y STAMPEDE, que mostraron un beneficio de sobrevida al agregar abiraterona a la terapia de privación de andrógenos (ADT).[9,10] En el ensayo STAMPEDE, la tasa de sobrevida a 3 años fue del 76% con la terapia estándar sola y del 83% con la terapia estándar más abiraterona.

Además, un gran ensayo clínico (RTOG 9601) encontró que agregar la terapia de privación de andrógenos a la radioterapia ayuda a los hombres que experimentan una recurrencia local después de la cirugía a tener una mayor sobrevida (tasa de sobrevida a 12 años: 76% con la ADT más radioterapia frente a 71% con radioterapia sola).[11] Aunque el fármaco utilizado en este ensayo, la bicalutamida, ahora se usa poco, “estos hallazgos proporcionan evidencia sólida para respaldar la combinación de la terapia de privación de andrógenos con radioterapia en los hombres que experimentan una recidiva local después de la cirugía”, comentan los autores del informe.

Casos cuando “menos es más”

Cuando se trata de quimioterapia menos es más, como se muestra en los hallazgos que son relevantes para aproximadamente 400.000 pacientes con cáncer de colon en etapa III en todo el mundo, comentan los autores.

En un metanálisis de seis estudios clínicos con un total de 12.800 pacientes, realizado por la colaboración International Duration Evaluation of Adjuvant chemotherapy (IDEA), que comparó 3 meses contra 6 meses de quimioterapia, los resultados fueron similares, pero hubo significativamente menos neuropatía periférica con el curso más corto.

“Estos hallazgos deberían informar las conversaciones entre los oncólogos y sus pacientes”, escriben los autores del informe.

“Para los pacientes con cáncer de colon en etapa III de menor riesgo, el curso más corto de 3 meses probablemente se convertirá en el nuevo estándar de atención”, dicen. “Para los pacientes con cáncer de mayor riesgo, las decisiones sobre la terapia de duración más corta deberán ponderarse cuidadosamente contra los riesgos de recurrencia, la capacidad del paciente para tolerar la quimioterapia y las preferencias del paciente”.

Menos también puede ser más cuando se trata de cirugía, como se reporta a continuación:

  • En melanoma, el ensayo MSLT-I mostró que la eliminación de los ganglios linfáticos adicionales no mejora la sobrevida, y aunque disminuye el riesgo de recurrencia regional, conduce a más complicaciones de salud, especialmente el linfedema.[12]
  • En el cáncer de mama, las nuevas guías sobre los márgenes negativos condujeron a menos cirugías secundarias después de la lumpectomía. Un gran estudio poblacional reveló que entre 2013 y 2015, la tasa de lumpectomía inicial se mantuvo estable en un 67%, pero la tasa de cirugías secundarias disminuyó en un 16% y menos mujeres se sometieron a una mastectomía posterior.[13] “Este estudio demuestra el papel importante de las guías de práctica clínica para reducir el sobretratamiento”, comentan los autores.

Y menos es más cuando se trata de radioterapia para pacientes con cáncer orofaríngeo relacionado con el virus del papiloma humano (VPH). Dos ensayos clínicos diferentes encontraron que reducir la dosis de radiación estándar en un 15% a 20% en pacientes con un pronóstico favorable (es decir, aquellos en quienes se logra una respuesta clínica completa con la quimioterapia inicial) no compromete la sobrevida.[14,15]

“Si se confirma en un ensayo clínico más grande, estos hallazgos conducirán a un cambio en el estándar de atención para los pacientes con cáncer orofaríngeo relacionado con el virus del papiloma humano de menor riesgo (por ejemplo, aquellos con un historial de tabaquismo mínimo y un tumor pequeño)”, comentan los autores.

Citar este artículo: Avance clínico en cáncer del año: Células T con receptor de antígeno quimérico – Medscape – 2 de feb de 2018.